<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Transitional//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-transitional.dtd">
<html xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml">
<head>
<meta http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=utf-8" />
<title>Форма для подання електронного звернення</title>
<style type="text/css">
<!--
body {
background: linear-gradient(to left, white, lightblue);
}
table {
display: block;
margin: 2% auto;
}
body form table caption {
font-size: 20px;
font-weight: bold;
}
select {
width: 415px;
}
.pole_vvoda {
width:411px;
}
tr:hover {
background: lightblue;
}
-->
</style>
</head>
<body>
<form method="post" action="e-zvern.php">
<table width="650" border="0" cellpadding="0" cellspacing="10" >
<caption>
Форма для подання електронного звернення
</caption>
<tr align="left" valign="middle">
<th width="33%" scope="row">Прізвище, ім'я, по-батькові</th>
<td width="67%" align="left"><input name="zv_pib" type="text" class="pole_vvoda" style="color: #777;" onfocus="if (this.value == 'Введіть ваші дані') {this.value = ''; this.style.color = '#000';}" onblur="if (this.value == '') {this.value = 'Введіть ваші дані'; this.style.color = '#777';}" value="Введіть ваші дані" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th align="left" scope="row">Оберіть стать</th>
<td align="left">
<label>
<form method="get">
<input type="radio" name="zv_pol" value="Жіноча" />
Жіноча</label> <label>
<input type="radio" name="zv_pol" value="Чоловіча" />
Чоловіча
</form>
</label>
</td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Вкажіть Ваш e-mail</th>
<td align="left"><input name="zv_mail" type="text" class="pole_vvoda" style="color: #777;" onfocus="if (this.value == 'Введіть ваші дані') {this.value = ''; this.style.color = '#000';}" onblur="if (this.value == '') {this.value = 'Введіть ваші дані'; this.style.color = '#777';}" value="Введіть ваші дані" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Індекс</th>
<td align="left"><input name="zv_index" type="text" class="pole_vvoda" style="color: #777;" onfocus="if (this.value == 'Введіть ваші дані') {this.value = ''; this.style.color = '#000';}" onblur="if (this.value == '') {this.value = 'Введіть ваші дані'; this.style.color = '#777';}" value="Введіть ваші дані" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Населений пункт</th>
<td align="left"><input name="zv_gorod" type="text" class="pole_vvoda" style="color: #777;" onfocus="if (this.value == 'Введіть ваші дані') {this.value = ''; this.style.color = '#000';}" onblur="if (this.value == '') {this.value = 'Введіть ваші дані'; this.style.color = '#777';}" value="Введіть ваші дані" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Вулиця</th>
<td align="left"><input name="zv_ulica" type="text" class="pole_vvoda" style="color: #777;" onfocus="if (this.value == 'Введіть ваші дані') {this.value = ''; this.style.color = '#000';}" onblur="if (this.value == '') {this.value = 'Введіть ваші дані'; this.style.color = '#777';}" value="Введіть ваші дані" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Будинок, № квартири</th>
<td align="left"><input name="zv_dom" type="text" class="pole_vvoda" style="color: #777;" onfocus="if (this.value == 'Введіть ваші дані') {this.value = ''; this.style.color = '#000';}" onblur="if (this.value == '') {this.value = 'Введіть ваші дані'; this.style.color = '#777';}" value="Введіть ваші дані" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Номер телефону</th>
<td align="left"><input name="zv_tel" type="text" class="pole_vvoda" title="Номер телефону" value="+380" /></td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Категорія</th>
<td align="left">
<select name="zv_category" onchange="DropdownAlignValue(this)">
<option value=""></option>
<option value="Багатодітна сім'я">Багатодітна сім'я</option>
<option value="Ветеран праці">Ветеран праці</option>
<option value="Герой Радянського Союзу">Герой Радянського Союзу</option>
<option value="Герой Соціалістичної праці">Герой Соціалістичної праці</option>
<option value="Герой України">Герой України</option>
<option value="Дитина-інвалід">Дитина-інвалід</option>
<option value="Дитина війни">Дитина війни</option>
<option value="Дитина">Дитина</option>
<option value="Інвалід І групи">Інвалід І групи</option>
<option value="Інвалід Великої Вітчизняної Війни">Інвалід Великої Вітчизняної Війни</option>
<option value="Інвалід ІІ групи">Інвалід ІІ групи</option>
<option value="Інвалід ІІІ групи">Інвалід ІІІ групи</option>
<option value="Мати-героїня">Мати-героїня</option>
<option value="Одинока мати">Одинока мати</option>
<option value="Особа що потерпіла від Чорнобильської АЕС">Особа що потерпіла від Чорнобильської АЕС</option>
<option value="Учасник бойових дій">Учасник бойових дій</option>
<option value="Учасник війни">Учасник війни</option>
<option value="Інші категорії">Інші категорії</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Соціальний статус</th>
<td align="left">
<select name="zv_status" onchange="DropdownAlignValue(this)">
<option value=""></option>
<option value="Безробітний">Безробітний</option>
<option value="Військовослужбовець">Військовослужбовець</option>
<option value="Державний службовець">Державний службовець</option>
<option value="Особа що позбавлена волі">Особа що позбавлена волі</option>
<option value="Пенсіонер">Пенсіонер</option>
<option value="Підприємець">Підприємець</option>
<option value="Працівник бюджетної сфери">Працівник бюджетної сфери</option>
<option value="Робітник">Робітник</option>
<option value="Селянин">Селянин</option>
<option value="Служитель релігійної організації">Служитель релігійної організації</option>
<option value="Учень">Учень</option>
<option value="Студент">Студент</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th scope="row">Тема звернення</th>
<td align="left">
<select name="zv_tema" onchange="DropdownAlignValue(this)">
<option value=""></option>
<option value="Промислова політика">Промислова політика</option>
<option value="Аграрна політика і земельні відносини">Аграрна політика і земельні відносини</option>
<option value="Транспорт і зв'язок">Транспорт і зв'язок</option>
<option value="Економічна. Цінова. Інвестиційна. Зовнішньоекономічна. Регіональна політика та будівництво. Підприємництво">Економічна. Цінова. Інвестиційна. Зовнішньоекономічна. Регіональна політика та будівництво. Підприємництво</option>
<option value="Фінансова політика">Фінансова політика</option>
<option value="Податкова політика">Податкова політика</option>
<option value="Митна політика">Митна політика</option>
<option value="Соціальний захист">Соціальний захист</option>
<option value="Праця і заробітна плата">Праця і заробітна плата</option>
<option value="Охорона здоров'я">Охорона здоров'я</option>
<option value="Комунальне господарство">Комунальне господарство</option>
<option value="Житлова політика">Житлова політика</option>
<option value="Екологія та природні ресурси">Екологія та природні ресурси</option>
<option value="Забезпечення дотримання законності та охорони правопорядку реалізації прав і свобод громадян"> абезпечення дотримання законності та охорони правопорядку реалізації прав і свобод громадян</option>
<option value="Сім'я. Діти. Молодь. Гендерна рівність. Фізична культура і спорт">Сім'я. Діти. Молодь. Гендерна рівність. Фізична культура і спорт</option>
<option value="Культура та культурна спадщина. Туризм">Культура та культурна спадщина. Туризм</option>
<option value="Освіта. Наукова. Науково-технічна. Інноваційна діяльність та інтелектуальна власність">Освіта. Наукова. Науково-технічна. Інноваційна діяльність та інтелектуальна власність</option>
<option value="Інформаційна політика. Діяльність засобів масової інформації">Інформаційна політика. Діяльність засобів масової інформації</option>
<option value="Діяльність об'єднань громадян. Релігія та міжконфесійні відносини">Діяльність об'єднань громадян. Релігія та міжконфесійні відносини</option>
<option value="Діяльність Верховної Ради України. Діяльність Президента України та Кабінету Міністрів України">Діяльність Верховної Ради України. Діяльність Президента України та Кабінету Міністрів України</option>
<option value="Діяльність центральних органів виконавчої влади">Діяльність центральних органів виконавчої влади</option>
<option value="Діяльність місцевих органів виконавчої влади">Діяльність місцевих органів виконавчої влади</option>
<option value="Діяльність органів місцевого самоврядування">Діяльність органів місцевого самоврядування</option>
<option value="Обороноздатність. Суверенітет. Міждержавні і міжнаціональні відносини">Обороноздатність. Суверенітет. Міждержавні і міжнаціональні відносини</option>
<option value="Державне будівництво. Адміністративно-територіальний устрій">Державне будівництво. Адміністративно-територіальний устрій</option>
<option value="Факти корупції">Факти корупції</option>
<option value="Інші питання">Інші питання</option>
</select>
</td>
</tr>
<tr align="left" valign="middle">
<th colspan="2" align="center" scope="row"><p>Текст електронного звернення: <textarea name="zv_text" cols="87" rows="7"></textarea>
</p>
<input type="submit"></th>
</tr>
</table>
</form>
</body>
</html>