<p>Фамилия Имя Отчество <input class="input" name="fio" type="text" /></p>
<div class="n">Анкета лапароскопических навыков</div>
<form action="send.php" method="post">
<style><!--
table.tableizer-table {
border: 1px solid #CCC; font-family: ;
font-size: 12px;
}
.tableizer-table td {
padding: 4px;
margin: 3px;
border: 1px solid #ccc;
}
.tableizer-table th {
background-color: #FF0000;
color: #FFF;
font-weight: bold;
}
--></style>
<table border="0">
</table>
<table border="0">
</table>
<table class="tableizer-table" border="0">
<tbody>
<tr class="tableizer-firstrow">
<th>Наименование лапароскопической операции</th><th>Опыт ассистенций (число операций)</th><th>Опыт выполнения (число операций)</th>
</tr>
<tr>
<td>Радикальная нефрэктомия – истинно лапароскопическая.</td>
<td><input class="input" name="r1c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r1c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Радикальная нефрэктомия – мануально-ассистированная.</td>
<td><input class="input" name="r2c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r2c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Резекция почки.</td>
<td><input class="input" name="r3c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r3c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Адреналэктомия.</td>
<td><input class="input" name="r4c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r4c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Пластика лоханочно-мочеточникового сегмента.</td>
<td><input class="input" name="r5c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r5c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Резекция кисты почки.</td>
<td><input class="input" name="r6c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r6c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Пиелолитотомия.</td>
<td><input class="input" name="r7c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r7c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Уретеролитотомия.</td>
<td><input class="input" name="r8c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r8c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Варикоцелэктомия.</td>
<td><input class="input" name="r9c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r9c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Радикальная простатэктомия.</td>
<td><input class="input" name="r10c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r10c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Аденомэктомия.</td>
<td><input class="input" name="r11c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r11c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Пластика паховой грыжи.</td>
<td><input class="input" name="r12c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r12c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Аппендэктомия</td>
<td><input class="input" name="r13c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r13c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Холецистэктомия</td>
<td><input class="input" name="r14c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r14c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Резекция кишки</td>
<td><input class="input" name="r15c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r15c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Пластика грыжи пищевода</td>
<td><input class="input" name="r16c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r16c2" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td>Другая операция (указать)</td>
<td><input class="input" name="r17c1" type="text" /></td>
<td><input class="input" name="r17c2" type="text" /></td>
</tr>
</tbody>
<tbody>
<tr>
<td>Ваш E-mail</td>
<td><input class="input" name="email" type="text" /></td>
</tr>
<tr>
<td><input type="submit" value="Отправить" /></td>
</tr>
</tbody>
</table>
</form>