<style>
.circle {
width:30px;
height:30px;
display:inline-block;
border-radius:50px;
-moz-border-radius:50px;
-webkit-border-radius:50px;
-khtml-border-radius:50px;
font-size:15px; color:#fff;
line-height:30px;
text-align:center;
background:#83bcb6
}
.blueButton {
background: #83bcb6; /* Цвет фона при наведении */
font-size:18px;
color:#fff;
width:100px;
height:30px;
text-align:center;
}
</style>
<form action "result.php" method="POST" target="_blank">
<fieldset>
<table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0" border-collapse="collapse">
<tr >
<td align="right" width="5" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">1</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Представьтесь, пожалуйста</span></td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="5" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><input type="text" required="" name="uname" >
</td>
</tr>
<!--- 2------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none; marging: 0px;"><span class="circle">2</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none non marging: 0px;e;"><span>Ваш возраст</span></td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none; marging: 0px;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none; marging: 0px;"><input type="text" required="" name="age" size="2" >
</td>
</tr>
<!--- 3------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">3</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Ваш пол</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="gender" type="radio" value="M"> М</label>
<p></p>
<label><input name="gender" type="radio" value="W"> Ж</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 4------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">4</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Насколько Вы удовлетворены своей жизнью в текущем периоде? От 1 до 10 </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<input type="text" required="" name="satisfaction" size="2" >
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 5------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">5</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Как бы вы охарактеризовали свою жизненную ситуацию </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="situation" type="radio" value="1"> Понимание, что жизнь проходит, и она мне не нравится</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="2"> Тупик, болото, застой, «стеклянный потолок», через которые не могу пройти</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="3"> Есть конкретная «хроническая» проблема, пробовал разные способы, не могу решить</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="4"> У меня кризис среднего возраста</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="5"> Апатия, утрата смысла, жизнь проходит мимо</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="6"> Именно сейчас я столкнулся с «нерешаемой» ситуацией, не знаю, что делать</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="7"> Не понимаю, что именно со мной происходит? и хочу разобраться</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="8"> Достиг всего, что хотел, что дальше?</label>
<p></p>
<label><input name="situation" type="radio" value="9"> Другое (место для описания)</label>
<p></p>
<p>
<textarea name="textarea" cols="80" rows="5"></textarea>
</p>
</td>
</tr>
<!--- 6------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">6</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Пожалуйста, выберите жизненные сферы из списка, которыми Вы не удовлетворены </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<input type="checkbox" name="unsat_sphere1" value="1"> Самореализация
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere2" value="2"> Семья
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere3" value="3" > Финансы
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere4" value="4"> Внутренняя
гармония, отношение к себе
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere5" value="5"> Дом (физическое обиталище)
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere6" value="6" > Работа
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere7" value="4"> Воспитание детей
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere8" value="5"> Внешний вид
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere9" value="6" > Любовь
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere10" value="6" > Друзья
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere11" value="4"> Отдых и удовольствия
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere12" value="5"> Здоровье и физическая форма
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere13" value="6" > Обучение и персональное развитие
<p></p>
<input type="checkbox" name="unsat_sphere14" value="7" > Другое
<p>
<textarea name="textarea" cols="80" rows="5"></textarea>
</p>
</td>
</tr>
<!--- 7------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">7</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Есть ли у вас что-то из перечисленного </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="control2" type="radio" value="1"> Как будто что-то невидимое держит и не пускает. Всякая попытка продвинуться в жизни заканчивается тратой сил и впечатлением, будто невидимая «резинка» возвращает на место</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="2"> Ощущение, что живу внутри стеклянной банки (круга, обруча), который отделяет меня от другого мира</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="3"> Чувствую себя как-то не в себе, будто кто-то управляет извне</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="4"> Не знаю и не могу найти свое место в жизни</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="5"> Кажется, что я застыл в плену проблемы</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="6"> В моей семье были самоубийства, много несчастных случаев, психозы и т.д.</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="7"> Аварии, серьезные травмы за последние 1-2 года</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="8"> Некоторые члены в системе отсутствуют (например, внебрачный ребенок отца) или утаивается чья-то судьба (например, о дедушке говорят, что он умер от инфаркта, хотя он покончил с собой)</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="9"> Я пережил тяжелый травмирующий опыт (прежде всего, в раннем детстве, например, ранее отлучение от матери, насилие)</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="10"> Страхи или фобии, которые являются для меня явной проблемой</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="11"> Я испытываю странные, тяжелые чувства, не объяснимые с точки зрения моей реальной жизненной ситуации</label>
<p></p>
<label><input name="control2" type="radio" value="12"> Я испытываю чувство вины буквально за все</label>
</td>
</tr>
<!--- 8------------------------ -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">8</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Как бы Вы сформулировали, в случае обращения за помощью, свой основной запрос? </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<textarea name="textarea2" cols="80" rows="10"></textarea>
</td>
</tr>
<!--- 9----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">9</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Проходили ли вы психотерапию за последние 1-2 года? </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radio2" type="radio" value="Y"> Да</label>
<p></p>
<label><input name="radio2" type="radio" value="N"> Нет</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 10----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">10</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Есть ли у вас в настоящее время </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radioControl3" type="radio" value="1"> Панические атаки</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl3" type="radio" value="2"> Клаустрофобия (боязнь замкнутого пространства)</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl3" type="radio" value="3"> Аэрофобия (боязнь перелетов на самолете)</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl3" type="radio" value="4"> Навязчивые мысли и ритуалы (постоянно мыть руки, все время перепроверять утюг/ключи и т.п)</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl3" type="radio" value="5"> Другое</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 11----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">11</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Принимаете ли вы антидепрессанты, транквилизаторы </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radioControl4" type="radio" value="Y"> Да</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl4" type="radio" value="N"> Нет</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 12----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">12</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Не так давно я пережил тяжелую для себя ситуацию </span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radioControl5" type="radio" value="Y"> Да</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl5" type="radio" value="N"> Нет</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 13----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">13</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Консультирование в каком виде вы предпочтете (все виды консультирования не привязаны к вашему географическому положению и доступны из любой точки мира)</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radioControl4" type="radio" value="1"> Индивидуальное консультирование по скайп с Евгенией Соловьевой (целенаправленное решение наболевших проблем со специалистом)</label>
<p></p>
<label><input name="radioControl4" type="radio" value="2"> Он-лайн проект (аудио-, видео- в записи), который позволяет всесторонне изменить жизнь за полгода, самостоятельно или с поддержкой профессионала (Квест) </label>
<p></p>
<label><input name="radioControl4" type="radio" value="3"> Я хочу работать только очно, и готов совместить коучинг с поездкой на Адриатику (Черногория), вышлите мне пож-та больше информации (проект «Коучинг на Адриатике»)</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 14----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">14</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Я знаю про проект Евгении Соловьевой «Место Силы и Любви»</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radio4" type="radio" value="1"> первый день</label>
<p></p>
<label><input name="radio4" type="radio" value="2"> 1-2 месяца</label>
<p></p>
<label><input name="radio4" type="radio" value="3"> около полугода</label>
<p></p>
<label><input name="radio4" type="radio" value="4"> менее года</label>
<p></p>
<label><input name="radio4" type="radio" value="5"> 1-2 года</label>
<p></p>
<label><input name="radio4" type="radio" value="5"> 3-5 лет</label>
<p></p>
<label><input name="radio4" type="radio" value="5"> давно</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 15----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">15</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Укажите, пожалуйста, Ваш город</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<p>
<input type="text" required="" name="city" >
</p>
</td>
</tr>
<!--- 16----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">16</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span> Ваша должность / кем Вы работаете?</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<input type="text" required="" name="work" >
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 17----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">17</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Ваш email</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<input type="email" required="" name="email" >
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 18----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">18</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Я узнал о вас из</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radio6" type="radio" value="1"> От знакомых </label>
<p></p>
<label> Интернет: </label>
<p></p>
<label><input name="radio6" type="radio" value="2"> Яндекс</label>
<p></p>
<label><input name="radio6" type="radio" value="3"> Google</label>
<p></p>
<label><input name="radio6" type="radio" value="4"> YouTube</label>
<p></p>
<label><input name="radio6" type="radio" value="5"> Вконтакте</label>
<p></p>
<label><input name="radio6" type="radio" value="6"> Facebook</label>
<p></p>
<label><input name="radio6" type="radio" value="7"> Другие сайты</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 19----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">19</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Какую информацию вы искали, когда нашли проект «Место Силы и Любви»?</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<p>
<textarea name="textarea4" cols="40" rows="5"></textarea>
</p>
</td>
</tr>
<!--- 20----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">20</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Укажите, как бы Вы хотели получить наши рекомендации?</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<label><input name="radioControl7" type="radio" value="1"> Прошу прислать мне рекомендации по электронной почте </label>
<p></p>
<label><input name="radioControl7" type="radio" value="2"> Позвоните мне, пожалуйста, я хочу обсудить варианты работы по телефону (в течение 1-2 дней)</label>
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 21----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">21</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Ваш Skype</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<input type="text" required="" name="skype" >
<p></p>
</td>
</tr>
<!--- 22----------------------- -->
<tr >
<td align="right" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;"><span class="circle">22</span></td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;"><span>Есть ли еще что-то, о чем вы хотели сообщить нам</span>
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<p>
<textarea name="textarea5" cols="40" rows="5"></textarea>
</p>
</td>
</tr>
<!--- Result----------------------- -->
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
</tr>
<tr >
<td align="left" width="0" style="border-width: 0px;border:none none;">
</td>
<td align="left" width="100" style="border-width: 0px;border:none none;">
<button type="submit" class="blueButton" > Результат </button>
</td>
</tr>
</table>
</fieldset>
</form>